MODELLO N. 3— SISTEMA INFORMATIVO DEL CASELLARIO
MODELLO PER LA RICHIESTA DEL CERTIFICATO DEL CASELLARIO GIUDIZIALE, DEL CASELLARIO GIUDIZIALE EUROPEO/INFORMAZIONE CON VALORE LEGALE, DEI CARICHI PENDENTI E DELLA VISURA DELLE ISCRIZIONI DEL CASELLARIO GIUDIZIALE DA PARTE DELL'INTERESSATO
Alla Procura della Repubblica presso il Tribunale
Ufficio locale del casellario
di Imperia
Si richiede il rilascio del seguente certificato/ informazione/visura, ai sensi del D.P.R. 14/11/2002, n. 313 (T. U.): CASELLARIO GIUDIZIALE: 
•	  CERTIFICATO (art. 24 T.U.)
•	  CERTIFICATO PER USO ELETTORALE (art. 29 TU.)
•	   CERTIFICATO RICHIESTO DAL DIFENSORE (art. 22 T. U.)
•	    VISURA (art. 33 TU.)
CASELLARIO GIUDIZIALE EUROPEO
•	CERTIFICATO - PER IL CITTADINO ITALIANO (art. 25-ter, co 1, Tal)
•	INFORMAZIONE SULLE CONDANNE - PER IL CITTADINO EUROPEO (art. 25-ter, co 2, T.U.)
•	INFORMAZIONE SULLE CONDANNE - PER IL CITTADINO EXTRA EUROPEO (Rispetto ai Paesi europei in cui ha soggiornato)
CASELLARIO DEI CARICHI PENDENTI
•	CERTIFICATO (art. 27 T. U.)
relative a
SI PREGA DI COMPILARE IN STAMPATELLO

cognome	
nome	
data di nascita: giorno	mese	anno	
luogo di nascita 	
stato di nascita se nato all'estero	
Sesso:    maschile     femminile

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•	N.ro copie richieste	
Esente dal bollo € 16 per	(indicare la motivazione)
- Esente dal bollo € 16 e dai diritti di cancelleria € 3,92 per	(indicare la motivazione)
•	Con URGENZA € 3,92 (diritti di urgenza)
Nota bene rilascio dell'atto di visura non è subordinato al pagamento di alcun diritto o bollo.
-fotocopia non autenticata del documento di riconoscimento della persona alla quale si riferisce il certificato/visura
Se la richiesta è presentata da un delegato, allegare:
1)	la fotocopia non autenticata del documento di riconoscimento del delegante;   E 
2)	il conferimento di delega
 (data) 	(firma del richiedente)	
Si attesta l'avvenuto pagamento (artt. 273 e 285 T.U. 30/ 5/ 2002 n. 115) del
•	diritto di certificato
•	diritto di urgenza
(data)  	(firma dell'operatore)	

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