MODELLO N. 3 BIS — SISTEMA INFORMATIVO DEL CASELLARIO
MODELLO PER LA RICHIESTA DEL CERTIFICATO DEL CASELLARIO GIUDIZIALE E DEL CASELLARIO GIUDIZIALE EUROPEO/INFORMAZIONE CON VALORE LEGALE DA PARTE DEL DATORE DI LAVORO	

Alla Procura della Repubblica presso il Tribunale
Ufficio locale del casellario
Di Imperia
SI PREGA DI COMPILARE IN STAMPATELLO
Il/La sottoscritto/a________________________________________________________(cognome e nome del richiedente)                                                
           in qualità di titolare/legale rappresentante della seguente impresa/ società o associazione/Organizzazione

          (indicare denominazione impresa/società/associazione/organizzazione)

Nat  il	/	/	a	
(se nato all'estero indicare anche lo Stato) 	
Sesso:  Maschile        Femminile	      Codice fiscale_______________	
richiede il rilascio del certificato/informazione con valore legale di seguito indicati:
•	CERTIFICATO DEL CASELLARIO GIUDIZIALE (art. 25-bis tu.)
•	CERTIFICATO DEL CASELLARIO GIUDIZIALE EUROPEO- PER IL CITTADINO ITALIANO (art. 25-ter, co 1 tu.)
•	INFORMAZIONE SULLE CONDANNE - PER IL CITTADINO EUROPEO (art. 25-ter, co 2 t.u.)
•	INFORMAZIONE SULLE CONDANNE - PER IL CITTADINO EXTRA EUROPEO (Rispetto ai Paesi europei in cui ha soggiornato)
dovendo impiegare al lavoro per Io svolgimento di attività professionali o attività volontarie organizzate che comportano contatti diretti e regolari con minori, nell'ambito della impresa/società o associazione/organizzazione la seguente persona:
          (cognome e nome della persona che si intende impiegare)
-nat		a		

(se nato all'estero indicare anche lo Stato) 	
    Sesso:  Maschile     Femminile        Codice fiscale	

•	N.ro copie richieste	
- Esente dal bollodi  €16 per	(indicare la motivazione)
- Esente dal bollo € 16 e dai diritti di cancelleria 3,92 per	
	(indicare la motivazione)
-	Con URGENZA € 3,92 (diritti di urgenza)

Allega fotocopia non autenticata del documento di riconoscimento

Allega fotocopia non autenticata dell'atto dal quale risulta la titolarità o la rappresentanza legale.

Se la richiesta è presentata da un delegato, allegare: 
1	la fotocopia non autenticata del documento di riconoscimento del delegante; E 
2  il conferimento di delega  
Allega
Data	/			Firma del richiedente		

Si attesta l'avvenuto pagamento (artt. 273 e 285 T.U. 30/5/2002 n. 115) del
•	diritto di certificato
•	diritto di urgenza
(data)	 (firma dell'operatore)	
MINISTERO DELLA GIUSTIZIA - SISTEMA INFORMATIVO DEL CASELLARIO
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