Modello DELEGA N. 5
CONFERIMENTO DELLA DELEGA PER LA RICHIESTA DEL CERTIFICATO DEL CASELLARIO GIUDIZIALE E DEL CASELLARIO GIUDIZIALE EUROPEO/INFORMAZIONE CON VALORE LEGALE, DEI CARICHI PENDENTI E DELLA VISURA DELLE ISCRIZIONI DEL CASELLARIO GIUDIZIALE
CONFERIMENTO DELEGA a:
COMPILARE IN STAMPATELLO 
con i dati della persona che viene delegata
COGNOME	
Nome	
Data di nascita (giorno/mese/anno)	
Comune di nascita	
Stato di nascita, se nato all'estero	
Luogo di residenza (città) 	 (Stato, se estero)	
Codice fiscale	
•	per la presentazione dell'istanza
•	per il ritiro dell'atto anche se l'atto risulta positivo 
oppure
•	per il ritiro dell'atto solo se l'atto risulta negativo
Si allega la fotocopia non autenticata del documento di riconoscimento del delegante
Si allega la fotocopia del documento di riconoscimento del delegato 

data	

firma della persona che delega