Modello N. 4- ANAGRAFE DELLE SANZIONI AMMINISTRATIVE DIPENDENTI DA REATO
MODELLO PER LA RICHIESTA DEL CERTIFICATO E DELLA VISURA DELLE ISCRIZIONI DELL'ANAGRAFE DELLE SANZIONI AMMINISTRATIVE DA PARTE DELL'ENTE INTERESSATO (Per ente interessato si intende l'ente a cui si riferiscono le iscrizioni presenti nel sistema).
Alla Procura della Repubblica presso il Tribunale Ufficio locale del casellario
Di Imperia
COMPILARE IN STAMPATELLO
con i dati della persona che richiede il certificato/ visura:
COGNOME	
Nome	
Data di nascita (giorno/mese/anno)	
Luogo (città/località) di nascita	
Comune di nascita	
Stato di nascita, se nato all'estero	
IN QUALITÀ DI RAPPRESENTANTE LEGALE RICHIEDE il rilascio di
- Certificato dell'Anagrafe delle sanzioni amministrative (art. 31 d.P.R. 14/11/2002, n. 313)
- Visura dell'Anagrafe delle sanzioni amministrative (art. 33 d.P.R. 14/11/2002, n. 313)
A NOME DEL SEGUENTE ENTE: 
Denominazione	
Forma giuridica 	
Sede legale (indirizzo e luogo)	
Codice fiscale	 Eventuali altri dati che meglio identificano l'ente:
N.ro copie	
- Con esenzione da diritti di bollo € 16,00 (indicare la motivazione) 	
- Con esenzione da diritti di•cancelleria € 3,92 (indicare la motivazione) 	
- Con URGENZA dietro pagamento di € 3,92 per diritti di urgenza
Nota bene: Il rilascio dell'atto di visura non è subordinato al pagamento di alcun diritto o bollo.
e allega quanto segue:
- fotocopia non autenticata del documento di riconoscimento del rappresentante legale
- fotocopia non autenticata dell'atto dal quale risulta la rappresentanza legale
in caso di delega: conferimento della delega (utilizzare il Modello DELEGA N. 5)
data	
firma di chi chiede il certificato /visura	
Si attesta l'avvenuto pagamento (art. 273 e 285 T.U. 30/5/2002 n. 115) del
- diritto di certificato
- diritto di urgenza